トップ >> イベント >> イベント応募フォーム

関節リウマチ 市民公開講座
〜症状や治療の希望をうまく伝えるには〜

お一人様1回のご応募とさせていただきます。 は必須項目です。

応募者の情報

名  前

ふりがな

性  別

 
年  齢

郵便番号

※入力例:000-0000

住  所

電話番号

※入力例:000-0000-0000

参加人数(最大4名様まで)

 
関節リウマチに関する質問があればお書きください。
(一部パネルディスカッションで取り上げる場合がございます)

フォーム送信して頂く際には、株式会社テレビ愛媛(以下「弊社」といいます)の規約をお読みになり、
同意いただける方のみ送信してください。